Google Translation

English French German Italian Russian Spanish

Video clip

You must have Flash Player installed in order to see this player.

Thống kê

mod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_counter
mod_vvisit_counterHôm nay799
mod_vvisit_counterHôm qua1251
mod_vvisit_counterTuần này5216
mod_vvisit_counterTháng này18350
mod_vvisit_counterTất cả1217616

Đang online: 43

UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG: PHẪU THUẬT MỞ VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI

Lưu ý, mở trong một cửa sổ mới. PDF.InEmail

Hoàng Trọng Nhật Phương,

Đặng Ngọc Hùng, Lê Lộc

TÓM TẮT

Mục đích: Đánh giá chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở trong ung thư đại trực tràng.

Phương pháp: Từ tháng 1/2007 đến tháng 9/2009. 98 bệnh nhân ung thư đại trực tràng (52 nam, 46 nữ) đã được phẫu thuật tại khoa Ngoại Tiêu Hóa – BVTW Huê, trong đó có 69 bệnh nhân được phẫu thuật mở, 29 bệnh nhân phẫu thuật nội soi.

Kết quả: 25 bệnh nhân cắt đại tràng phải (16 phẫu thuật mở, 9 phẫu thuật nội soi), 3 bệnh nhân cắt đại tràng ngang (2 phẫu thuật mở, 1 phẫu thuật nội soi), 14 bệnh nhân cắt đại tràng trái (12 phẫu thuật mở, 2 nội soi), 21 bệnh nhân cắt đại tràng sigma (15 phẫu thuật mở, 6 phẫu thuật nội soi), 14 bệnh nhân cắt trước thấp (9 phẫu thuật mở, 5 phẫu thuật nội soi), 21 bệnh nhân phẫu thuật Miles (15 phẫu thuật mở, 6 phẫu thuật nội soi).

Kết luận: Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm hơn so với phẫu thuật mở, tuy nhiên chỉ áp dụng hiệu quả đối với ung thư giai đoạn sớm khi u chưa xâm lấn vào các cơ quan lân cận.

ABSTRACT

COLORECTAL CANCER: LAPAROTOMY SUGERY AND LAPAROSCOPIC SURGERY

Objective: To assess the indication and the result of laparotomy and laparoscopic surgery for colorectal cancer.

Methods: From 1/2007 to 9/2009, 98 patients (52 men,46 women) underwent colorectal resection. 69 laparotomy, 29 laparoscopy.

Result: 25 cases of right colectomy (16 laparotomy, 9 laparoscopy), 3 transverse colon resection (2 laparoscopy, 1 laparoscopy), 14 left colectomy (12 laparotomy, 2 laparoscopy), 21 sigmoidectomy (15 laparotomy, 6 laparoscopy), 14 low anterior resection (9 laparotomy, 5 laparoscopy) and 21 abdominoperineal resection (15 laparotomy, 6 laparoscopy).

Conclusion: Laparoscopy surgery is more advantageous than laparotomy surgery. However, it is only effective for early cancer when the tumor has not invaded yet into other organs or structures.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng là bệnh lý khá thường gặp ở tất cả các nước trên thế giới. Việc phẫu thuật cắt đại tràng trong bệnh lý ung thư đã được thực hiện vào giữa thế kỷ 19 và cho đến nay đó vẫn là phương pháp duy nhất nhằm mục đích điều trị triệt để cho bệnh nhân. Tuy nhiên phương pháp phẫu thuật không ngừng được cải tiến nhằm chuẩn hóa phương pháp, hạn chế biến chứng và đem lại nhiều lợi điểm cho bệnh nhân. Vào những năm 1990 phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng trong bệnh lý ung thư đại trưc tràng đã được nghiên cứu thử nghiệm tại các trung tâm lớn trên thế giới và đã cho các kết quả khả quan. Ngày nay, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng rộng rãi để điều trị ung thư đại trực tràng. Tuy nhiên, không phải trường hợp nào cũng có thể phẫu thuật nội soi thành công và đem lại nhiều lợi điểm, mà nhiều trường hợp cần phải phẫu thuật mở. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư đại trực tràng và qua đó đưa ra chỉ định về khả năng phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mở.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật cắt đại - trực tràng do ung thư tại Khoa Ngoại Tiêu Hóa – BVTW Huế, có đầy đủ các xét nghiệm hình ảnh học trước mổ và kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ. Loại trừ những bệnh nhân không cắt được u mà chỉ nối tắt hoặc làm hậu môn nhân tạo.

2. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang.

3. Đặc điểm nghiên cứu

- Tuổi, giới

- Vị trí khối u: Dựa vào nội soi đại tràng, CT Scan, quan sát trong mổ

- Biến chứng của u: Tắc ruột, abces quanh u, thủng đại tràng

- Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải, cắt đại tràng ngang, cắt đại tràng trái, cắt đại tràng sigma, cắt trước thấp và phẫu thuật Miles. Phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi.

- Tỷ lệ chuyển mổ mở.

- Tai biến trong mổ: Đứt niệu quản, thủng ruột, thủng tá tràng, chảy máu.

- Biến chứng sau mổ: Chảy máu, ổ đọng dịch, máu, dò miệng nối, nhiễm trùng vết mổ ...

- Thời gian nằm viện sau mổ.

- Tử vong phẫu thuật (trong vòng 30 ngày sau mổ).

- Giai đoạn bệnh sau mổ.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

  1. Tuổi và giới

- Tuổi trung bình: 53,2 tuổi, cao nhất 82 tuổi, thấp nhất 21 tuổi.

- Nam giới 52 bệnh, chiếm 53,06%. Nữ giới 46 bệnh, chiếm 46,94%.

  1. Vị trí u

Vị trí u

N

Tỷ lệ %

Manh tràng

6

6,12

Đại tràng lên

11

11,23

Đại tràng góc gan

8

8,16

Đại tràng ngang

3

3,06

Đại tràng góc lách

6

6,12

Đại tràng xuống

8

8,16

Đại tràng sigma

21

21,43

Trực tràng trên

9

9,18

Trực tràng giữa

15

15,31

Trực tràng dưới

11

11,23

Tổng

98

100

  1. Biến chứng của u

Biến chứng

N

Tỷ lệ %

Tắc ruột

18

18,37

Abces quanh u

7

7,14

Thủng

5

5,10

Di căn

15

15,31

  1. Phương pháp phẫu thuật

Phương pháp mổ

Mổ mở

Mổ nội soi

N

%

N

%

Cắt đại tràng phải

16

16,33

9

9,18

Cắt đại tràng ngang

2

2,04

1

1,02

Cắt đại tràng trái

12

12,24

2

2,04

Cắt đại tràng sigma

15

15,31

6

6,12

Cắt trước thấp

9

9,18

5

5,11

PT Miles

15

15,31

6

6,12

Tổng

69*

70,41

29

29,59

* Trong số 69 bệnh nhân mổ mở, có 8 trường hợp mổ nội soi thất bại phải chuyển sang mổ mở. Trong đó có 7 trường hợp do u xâm lấn rộng, không có khả năng phẫu thuật triệt để qua nội soi và 1 trường hợp phẫu thuật Miles chảy máu phải chuyển sang mổ mở.

5. Tai biến trong mổ

1 (1,02%) trường hợp đứt niệu quản trái trong phẫu thuật mở cắt đại tràng sigma và đại tràng trái. 1 (1,02%) trường hợp thủng D2 tá tràng do u đại tràng góc gan xâm lấn tá tràng. 1 (1,02%) trường hợp chảy máu ở bệnh nhân phẫu thuật Miles nội soi, phải chuyển sang mổ mở.

6. Biến chứng sau mổ

1 (1,02%) trường hợp chảy máu sau mổ cắt đại tràng phải nội soi, 1 (1,02%) trường hợp bục miệng nối sau mổ mở cắt đại tràng trái và phải mổ lại, 1 (1,02%) trường hợp dò miệng nối sau mổ mở cắt trước thấp nối máy và 8 (8,16%) trường hợp nhiễm trùng vết mổ đều do mổ mở. Không có bệnh nhân nào tử vong sau mổ. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 8,6 ngày, thấp nhất là 6 ngày, cao nhất 21 ngày.

7. Giai đoạn bệnh

Giai đoạn bệnh

Mổ mở

Mổ nội soi

N

%

N

%

T2

0

0

5

5,10

T3

42

42,86

24

24,49

T4

27

27,55

0

0

N0

3

3,06

6

6,12

N1

52

53,06

21

21,43

N2

14

14,29

2

2,04

M0

53

54,08

27

27,55

M1

16*

16,33

2

2,04

* 16 trường hợp di căn gan, trong đó có 10 trường hợp ung thư trực tràng, 2 trường hợp ung thư đại tràng sigma, 1 trường hợp ung thư đại tràng trái, 3 trường hợp ung thư đại tràng phải. Tất cả các trường hợp di căn gan đều được tiêm cồn tuyệt đối.

IV. BÀN LUẬN

Trong 98 bệnh nhân ung thư đại trực tràng, chúng tôi gặp bệnh nhân chủ yếu ở lứa tuổi trung niên và lớn tuổi, tuổi trung bình 53,2 tuổi, không có sự khác biệt về giới tính, điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước [1],[2],[3],[9],[12].

Cắt đại trực tràng nội soi trong ung thư trước đây vẫn còn thảo luận nhiều. Tuy nhiên, ngày nay nhiều tác giả nhận định đây là kỷ thuật có thể áp dụng rộng rãi với độ an toàn cao cho mọi bệnh nhân, nó có đầy đủ những ưu thế của phẫu thuật nội soi mà không cần bận tâm đến các yếu tố khác mà đặc biệt là di căn ở lổ trocat và hạn chế kết quả điều trị ung thư [4],[8],[10],[13]. Một số tác giả nhận thấy di căn lổ trocat lên đến 21%, so với mổ hở 0,6 – 2,5%. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu khác lại cho thấy tỷ lệ di căn lổ trocat chỉ từ 0 – 2,4% [5],[6],[14]. Thời gian gần đây, việc tuân thủ nguyên tắc ung thư học trong phẫu thuật cũng như thao tác nhuần nhuyễn về nội soi đã làm cho tỷ lệ di căn lổ trocat, tỷ lệ tái phát tại chổ sau mổ cũng như tỷ lệ di căn trong phúc mạc giảm hẳn một cách có ý nghĩa trong các nghiên cứu gần đây [7],[11]. Vì vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi không đặt nặng vấn đề hiệu quả về mặt ung thư học giữa nội soi và mổ mở. Thời gian sống thêm và thời gian tái phát, di căn sau mổ cần phải có nhiều nghiên cứu so sánh với số lượng lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn mới đánh giá đầy đủ và cho kết quả có ý nghĩa. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đưa ra những khả năng phẫu thuật nội soi thành công, an toàn và hiệu quả.

Tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng có thể phẫu thuật nội soi thành công. Những trường hợp u đã gây biến chứng như tắc ruột, abces quanh u hay thủng u gây viêm phúc mạc thì nội soi là không thể, ngoại trừ khi nội soi phẫu thuật tạm thời làm hậu môn nhân tạo. Những trường hợp khác khi u dính nhiều hoặc xâm lấn sang các tạng lân cận hoặc di căn hạch thì phẫu thuật nội soi gặp rất nhiều khó khăn, không đảm bảo nguyên tắc phẫu tích rộng rãi trong ung thu học và dễ gây nên các tai biến trong mổ. Vì vậy chúng tôi cũng như một số các tác giả khác thống nhất chỉ phẫu thuật nội soi khi u chưa có biến chứng, kích thước u không lớn lắm và tốt nhất đối với u ở giai đoạn ≤ T3 [2],[6],[10].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mổ mở nhiều hơn hẳn so với mổ nội soi vì bệnh nhân chúng tôi thường đến viện muộn khi đã có biến chứng như tắc ruột, abces quanh u hoặc khi u đã xâm lấn rộng sang các tạng lân cận hoặc di căn. Chúng tôi đánh giá bilan trước mổ hệ thống bằng chụp cắt lớp vi tính, siêu âm, khám lâm sàng… để sơ bộ đánh giá giai đoạn bệnh và chỉ chỉ định mổ nội soi khi chưa có biến chứng hoặc u chưa xâm lấn sang các tạng lân cận (<T4). Trong 8 trường hợp chuyễn sang mổ mở thì 7 trường hợp do u đã xâm lấn rộng, không đảm bảo nguyên tắc phẫu tích rộng rãi nên chuyễn sang mổ mở để đảm bảo an toàn và hiệu quả về mặt ung thư học, chỉ 1 trường hợp phẫu thuật Miles nội soi thất bại vì chảy máu phải chuyển sang mổ mở.

Về mặt tai biến trong mổ, chúng tôi chỉ gặp 1 trường hợp đứt niệu quản trái ở bệnh nhân ung thư đại tràng sigma, khối u lớn xâm lấn dính chắc vào thành bên chậu hông, co kéo niệu quản làm tổn thương đứt niệu quản khi phẫu tích và được xử trí đặt sonde JJ niệu quản. 1 trường hợp thủng tá tràng ở bệnh nhân u đại tràng góc gan, ở bệnh nhân này u đại tràng góc gan đã gây biến chứng abces quanh u, xâm lân vào thành D2 tá tràng, trong quá trình phẫu tích cắt triệt để khối u đã làm tổn thương tá tràng. 1 trường hợp chảy máu khi nội soi phẫu tích mặt sau trực tràng và phải chuyển sang mổ mở để cầm máu. Nói chung tỷ lệ tai biến trong mổ mở cũng như mổ nội soi của chúng tôi tương đối thấp, có thể chấp nhận được và không có tai biến nặng nề dẫn đến tử vong trong mổ [5],[6],[12].

Về mặt biến chứng sau mổ, 1 trường hợp chảy máu sau cắt đại tràng phải nội soi, máu chảy ra qua dẫn lưu ngày đầu ra khoảng 400ml, sau đó giảm dần về số lượng và màu sắc tự cầm máu vào ngày thứ 4 sau mổ mà không cần phải can thiệp gì, 1 trường hợp u đại tràng góc lách, mổ mở cắt đại tràng trái, nối tận-tận, hậu phẫu ngày thứ 5 bục miệng nối đại tràng gây viêm phúc mạc, phải mổ lại đưa 2 đầu ra làm hậu môn nhân tạo. 1 trường hợp ung thư trực tràng trên, mổ mở cắt đoạn trực tràng, nối bằng EEA, hậu phẫu ngày thứ 4 có ít dịch phân qua dẫn lưu, bệnh được cho nhịn ăn kéo dài và bệnh ổn định, không cần can thiệp gì thêm. 8 bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ đều xãy ra ở nhóm mổ mở. không có trường hợp nào tử vong sau mổ. Nói chung, tỷ lệ biến chứng thấp và không có sự khác biệt có ý nghĩa của cả hai nhóm mổ mở và mổ nội soi. Tuy nhiên, về mặt chất lượng sống, mổ nội soi có nhiều ưu điểm hơn như ít đau sau mổ, thời gian dùng thuốc giảm đau ngắn hơn, thời gian dùng kháng sinh ngắn hơn, bệnh nhân hồi phục sớm hơn và do đó thời gian nằm viện ngắn hơn. Những ưu điểm này đều được ghi nhận bởi hầu hết các tác giả trên thế giới [3],[10],[11],[13],[14].

V. KẾT LUẬN

Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm hơn so với phẫu thuật mở, tuy nhiên chỉ áp dụng có hiệu quả khi ung thư còn ở giai đoạn sớm ≤ T3 và chưa có các biến chứng. Thời gian sống thêm, thời gian tái phát và di căn sau mổ giữa phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở cần phải có nhiều nghiên cứu so sánh với số lượng lớn hơn và thời gian theo dỏi dài hơn mới đánh giá đầy đủ và cho kết quả có ý nghĩa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Trần Minh Hoàng, Lê Quang Nghĩa. Kết quả sớm của phẫu thuật cắt trước thấp trong điều trị ung thư trực tràng. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh 2008, số 4, tr. 62-70.
  2. Nguyễn Quang Thái, Nguyễn Văn Hiếu, Trần Nam Thắng. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng tại bệnh viện K. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh 2008, số 4, tr. 71-75.
  3. Phạm Văn Bình, Phạm Duy Hiển, Nguyễn Văn Hiếu, Bùi Long. Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị ung thư trực tràng thấp tại bệnh viện K. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh 2008, số 4, tr. 76-80.
  4. Heidi Nelson And Anne-Marie Boller. The Role of Clinical Trials in the Development of Novel Surgical Techniques. Journal of Surgical Oncology 2007;96:704–709.
  5. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2050–2059.
  6. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: Short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol 2005;6:477–484.
  7. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al.: Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. JNCI 2001;93:583–596.
  8. Stocchi L, Nelson H: Laparoscopic colectomy for colon cancer Trial update. J Surg Onc 1998;68:255–267.
  9. Basse L, Hjort Jakobsen D, Bardram L, et al.: Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection: A randomized, blinded study. Ann Surg 2005;241:416–423.
  10. Guillou PJ, Darzi A, Monson JR: Experience with laparoscopic colorectal surgery for malignant disease. Surg Oncol 1993;2: 43–49.
  11. Boulez J: Chirurgie du cancer colo-rectal par voie coelioscopique [Surgery of colorectal cancer by laparoscopic approach] (Fre). Ann Chir 1996;50:219–230.
  12. Fleshman JW, Nelson H, Peters WR, et al.: Early results of laparoscopic surgery for colorectal cancer. Retrospective analysis of 372 patients treated by Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study Group. Dis Colon Rectum 1996;39: S53–S58.
  13. Melotti G, Tamborrino E, Lazzaretti MG, et al.: Laparoscopic surgery for colorectal cancer. Sem Surg Oncol 1999;16:332–336.
  14. Schiedeck THK, Schwandner O, Baca I, et al.: Laparoscopic surgery for the cure of colorectal cancer. Dis Colon Rectum 2000;43:1–8.