Google Translation

English French German Italian Russian Spanish

Video clip

You must have Flash Player installed in order to see this player.

Thống kê

mod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_counter
mod_vvisit_counterHôm nay160
mod_vvisit_counterHôm qua539
mod_vvisit_counterTuần này699
mod_vvisit_counterTháng này20397
mod_vvisit_counterTất cả1219663

Đang online: 47

KINH NGHIỆM PHẨU THUẬT ĐIỀU TRỊ U MÁU GAN LỚN

Lưu ý, mở trong một cửa sổ mới. PDF.InEmail

Dương xuân lộc

 

TÓM TẮT

Mục tiêu:Đánh giá kết quả điều trị u máu gan lớn bằng phẩu thuật

Phương pháp:Nghiên cứu hồi cứu 33 bệnh nhân u máu gan lớn được điều trị bằng phẩu thuật tại khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện trung ương Huế từ tháng 1/1998 đến 6/2009

Kết quả: Trong vòng 12 năm đã có 33 trường hợp U máu lớn với số lượng là 45 U,kích thước khối u trung bình 10,3(7 đến 18cm),trong đó có tỷ lệ nam/nữ:1/4,5(6/39). Tuổi trung bình là 46(nhỏ nhất là 2 ngày và lớn nhất là 93 tuổi).Bệnh nhân vào viện vì lý do đau bụng vùng hạ sườn phải 94,9%(31/33),lượng máu chuyền trong mổ trung bình 03 đơn vị(1-4 đơn vị),4 trường hợp dò mật sau mổ,không có trường hợp nào tử vong.Kết quả kiểm tra sau 6 tháng tốt

Kết luận:phẩu thuật cắt bỏ u máu lớn an toàn,mặc dù còn bàn cải

Abtracts

Objective:To acess the results of surgery of liver hemangiomas

Methods:Retrospective study on 11 liver hemangiomas patients who underwent hepatectomy at Hepato-biliary digestife surgery departerment of Hue central hospital  from 1/2008 to 9/2009

RESULTS.During the period of 12 years from 1/1998 to 6/2009, 33 patients with 45 tumors of giant hemangioma of the liver  were operated at the gastro-hepatobiliary surgery departement of Hue central hospital. The average size of the tumors is 10,3 cm. Surgical procedure, composed of partial hepatectomy and enucleation is the method of choice.There are not any cases of hepatic insuffisance after the operation. The quantity of blood transfused is 3 units. The results at the 6 month post operatives are excellent.

CONCLUSION:hemangiomas hepatectomy is safe but still controversial.

Đặt vấn đề: U máu là một khối u thường gặp ở gan với một tỷ lệ từ 0,4-20% trong siêu âm chẩn đoán và giải phẫu tử thi(2).Hình thái học u máu gan được mô tả đầu tiên bởi Amboise Páre vào năm 1570,sau gần 300 năm được mô tả chi tiết bởi Frerich(8),đây là một loại U lành và chưa có một trường hợp nào chuyển thành ác tính được ghi nhận. Khoảng 90% là khối u đơn độc. U máu thể hang chiếm đa số (78%), số còn lại thuộc thể mao mạch. U máu lớn ở gan (đường kính  lớn hơn 4cm) gặp ít hơn 10% các trường hợp. Nguyên nhân của u máu ở gan chưa được biết rõ. Một số nghiên cứu cho thấy có sự liên hệ với việc sử dụng oestrogen(1), tuy nhiên nhiều phụ nữ sau tuổi mãn kinh không có sử dụng oestrogen vẫn bị u máu ở gan.

Với sự sử dụng rộng rãi của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là siêu âm, sự phát hiện các khối u máu ở gan một cách tình cờ ngày càng nhiều hơn(7) Trong vòng 12 năm từ 1998 đến 2009, tại khoa ngoại tiêu hóa-gan mật bệnh viện TW Huế đã phẫu thuật cho 33 trường hợp u máu gan lớn. Mục đích của nghiên cứu này là xem xét chỉ định điều trị ngoại khoa, cũng như bàn luận về phương pháp chẩn đoán và các phương pháp điều trị ngoại khoa.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu hồi cứu. Đối tượng bao gồm 33 bệnh nhân được chẩn đoán U máu lớn ở gan và được phẫu thuật tại khoa ngoại tiêu hóa gan mật  bệnh viện TƯ Huế từ 1/1998 đến 6/2009.

Kết quả

Trong vòng 12 năm đã có 33 trường hợp U máu lớn với số lượng là 45 U, trong đó có 39 nữ và 6 nam. Tuổi trung bình là 46, nhỏ nhất là 2 ngày tuổi và lớn nhất là 93 tuổi.

Các triệu chứng lâm sàng được thể hiện ở bảng 1.

Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng

N = 33

Tỷ lệ %

Đau tức thượng vị và vùng gan

33

100

Đau bụng dữ dội

2

18,2

Vàng da

1

9,2

Sốt

2

18,2

Tất cả bệnh nhân đều được phát hiện khối U nhờ siêu âm và được củng cố chẩn đoán nhờ CT scan. Alpha FP cho kết quả âm tính trong tất cả các trường hợp. Độ nhạy và độ chính xác của siêu âm và CT scan được trình bày ở bảng 2.

Bảng 2: độ nhạy và độ chính xác của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.

Phương tiện chẩn đoán

Độ nhạy

Chính xác

Siêu âm (n = 33)

33 (100%)

33(100%)

CT scan (n= 33)

33(100%)

33( 100%)

Hình ảnh U máu trên siêu âm

Hình ảnh U máu ở gan phải trên chụp cắt lớp vi tính

Hình ảnh U máu lớn ở thuỳ gan trái trên chụp cắt lớp sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch tức thì ( h.1)và sau 10 phút ( h.2)

Vị trí, kích thước, số lượng của khối u và phương pháp phẫu thuật ( Cắt thuỳ gan, bóc u máu, khâu cô lập khối u) được trình bày ở bảng 3.

Bảng 3: Vị trí, kích thước, số lượng

N = 33

Tỷ lệ %

Số lượng u

1 u

24

55,6

2 u

6

29,6

3 u

3

14,8

Vị trí u (n=33)

Gan trái

18

54,4

Gan phải

6

18,2

Cả hai bên

9

27,6

Kích thước(n=45)

5 - 10 cm

27

60

10 - 15 cm

15

33,3

>15 cm

3

6.7

Kích thước khối u trung bình là 10,3 cm.

Không có bệnh  nhân nào bị tử vong trong và sau mổ.. Lượng máu chuyền trung bình trong các cuộc mổ là 03 đơn vị, ngoại trừ 01 trường hợp chúng tôi phải chuyền đến 04 đơn vị máu do tĩnh mạch chủ bị tổn thương trong khi cắt gan phải đối với U máu quá lớn. Thời gian nằm viện trung bình 10 ngày. Chỉ có 4 trường hợp bị dò mật sau mổ, diễn biến tốt sau hai tuần điều trị hậu phẫu (Bảng 4).

Bảng 4: Phương pháp phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật

N = 33

Tỷ lệ %

Cắt gan phải

3

9,1

Cắt thuỳ gan trái đơn thuần

6

18.2

Cắt thuỳ gan trái + bóc u máu

9

27,3

Cắt phân thuỳ sau

3

9.1

Cắt hạ phân thuỳ

12

36,3

U máu thuỳ T và thuỳ vuông ( h.1)         Cắt thuỳ gan T và bóc u máu thuỳ vuông(h.2)

U máu gan P(h.3)                          Cắt gan P(h.4)                                Bệnh phẩm(h.5)

Kết quả giải phẫu bệnh lý thể hang chiếm 100% các trường hợp.

Tái khám sau 6 tháng, tất cả bệnh nhân điều không còn triệu chứng. Kiểm tra chức năng gan đều cho kết quả bình thường. Siêu âm kiểm tra không thấy trường hợp nào bị tái phát. Đặc biệt bốn trường hợp bóc u và khâu loại trừ, kiểm tra siêu âm cho thấy tổ chức xơ đã thay thế u máu.

Bàn luận

U máu là một khối u thường gặp ở gan với một tỷ lệ từ 0,4-20% trong giải phẫu tử thi(2). Đây là một loại U lành và chưa có một trường hợp nào chuyển thành ác tính được ghi nhận. Khoảng 90% là khối u đơn độc. U máu thể hang chiếm đa số (78%), số còn lại thuộc thể mao mạch(8). U máu lớn ở gan (đường kính  lớn hơn 4cm) gặp ít hơn 10% các trường hợp(3). Theo đa số tác giả tỷ lệ nữ/nam từ 4-6 lần. U máu lớn thể hang ở gan thường gây ra các triệu chứng và dễ vỡ khi bị chấn thương hoặc phát triển to ra nhanh chóng.Triệu chứng thường gặp là đau bụng vùng thượng vị, tắc mạch các mạch máu trong khối u gây ra đau bụng dữ dội. Hiếm khi gặp vàng da và sốt tái diễn. Hội chứng Kasabach-Merrit cũng hiếm gặp. U máu lớn ở gan vỡ tự nhiên cũng đã được ghi nhận(9).

Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với ghi nhận của các tác giả khác. Đa phần các trường hợp là khối u đơn độc (55,6%) và tỷ lệ nữ/nam là 4,5/1. Triệu chứng hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là đau thượng vị. Một số hội chứng như Klippel-Weber, Osler- Weber, Kasabach-Merrit mà trong y văn có đề cập chúng tôi cũng chưa gặp trường hợp nào. Khối u vỡ tự nhiên hoặc do chấn thương cũng đã gặp 2 bệnh nhân trong nghiên cứu này và trên lâm sàng và xét nghiệm có biểu hiện của triệu chứng choáng mất máu.

Chẩn đoán xác định U máu dễ dàng nhờ siêu âm và CT scan. Tuy nhiên, Một số tác giả như Raghurama U.V [6] thì sử dụng MRI cho kết quả chẩn đoán chắc chắn nhất. Alpha FP nên được làm để loại trừ các trường hợp ác tính hoá và chẩn đoán phân biệt với HCC. Sinh thiết gan không cần thiết vì U máu ở gan cho hình ảnh điển hình trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Hơn nữa sinh thiết có nguy cơ chảy máu, cho dù một số tác giả nhận thấy sinh thiết với kim nhỏ ít có biến chứng chảy máu(4,5).Trong nghiên cứu của chúng tôi độ đặc hiệu của siêu âm là 87%và CT scan là 100% CT scan có độ nhạy trong nghiên cứu này là 100%. Chúng tôi đồng ý với quan điểm không sử dụng sinh thiết để chẩn đoán U máu vì các phương tiện chẩn đoán đã cho kết quả khá điển hình và nếu cần a FP có thể giúp chẩn đoán phân biệt. Một số nghiên cứu cho thấy sinh thiết chỉ nên sử dụng trong những trường hợp khối u máu nhỏ mà không thể phân biệt với  HCC [6,9].        

Hiện nay chỉ định điều trị đối với các khối u máu lớn ở gan, đặc biệt là các khối u không có biến chứng vẫn còn đang được tranh luận, do sự tiến triển tự nhiên của u máu lớn  ở gan vẫn còn chưa được hiểu rõ.Trong một lô nghiên cứu ở Y [10] bao gồm 78 khối u máu ở gan, trong đó 16 trường hợp được điều trị phẫu thuật và 16 trường hợp được theo dõi bằng siêu âm mỗi 6 tháng trong vòng 55 tháng. Không có trường hợp nào khối u bị vỡ hoặc có triệu chứng. Một lô nghiên cứu ở Nhật [2] gồm 20 bệnh nhân có khối U máu ở gan nhỏ, được theo dõi trong vòng 8 năm không có trường hợp nào cho thấy các triệu chứng cũng như gia tăng kích thước khối u. Một nghiên cứu ở Đức trong tổng số 238 bệnh nhân, 143 được điều trị phẫu thuật và số còn lại được theo dõi trong khoảng thời gian 32 tháng, không có sự gia tăng kích thước trong 80% trường hợp và không có trường hợp nào bị vỡ. Tuy nhiên Y văn đã ghi nhận tỷ lệ tử vong rất cao trong các trường hợp khối u bị vỡ, tỷ lệ này lên đến 78% trong 37 bệnh nhân được báo cáo [10]. Tuy nhiên, Terkiratan T. [7] trong trong thống kê khá lớn đã đề nghị chỉ phẫu thuật những trường hợp u máu ở gan có triệu chứng, chứ không phụ thuộc vào kích thước.

Có nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa u máu ở gan. Đa số tác giả đIều cho rằng phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn [1,3,5,9]. Tuy nhiên một số phương pháp khác cũng cho thấy hiệu quả như bóc khối u máu [2,5,6], làm tắc mạch máu khối u [6,10,11]. Chúng tôi không có kinh nghiệm về phương pháp làm tắc động mạch khối u, tuy nhiên hai phương pháp mà chúng tôi chọn lựa tuỳ theo tính chất và kích thước của khối u là cắt gan và bóc khối u máu đã cho thấy hiệu quả và an toàn.

Phẫu thuật cắt bỏ khối u máu là an toàn vì phần gan còn lại bình thường, do đó suy gan rất hiếm khi xảy ra. Đìêu này hoàn toàn khác với cắt gan thực hiện trên những bệnh nhân bị xơ gan mất bù hay gặp trong các trường hợp ung thư tế bào gan. Tỷ lệ tử vong ở các trung tâm phẫu thuật gan lớn là dưới 1%, trong khi y văn vào năm 1991 ghi nhân tỷ lệ tử vong là 1,5% và tỷ lệ biến chứng là 13%(8). Cho dù cắt bỏ những khối u máu lớn ở gan không dẫn đến suy gan và an toàn, mất máu nhiều trong khi phẫu thuật vẫn có thể xảy ra đòi hỏi phải chuyền máu với số lượng lớn. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào tử vong, máu được chuyền thường không quá 2 đơn vị, ngoại trừ một trường hợp cắt gan phải  chúng tôi phải chuyền đến 4 đơn vị m¸u do tĩnh mạch chủ sau gan bị rách. Biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi hầu như không có. Không có trường hợp nào suy gan sau phẫu thuật được ghi  nhận.Chỉ có một trường hợp dò mật sau mổ nhưng điều trị nội khoa ổn định ra viện  Các tác giả khác cũng ghi nhận như chúng tôi: không có suy gan xảy ra sau phẫu thuật và biến chứng hậu phẫu rất thấp.

Trong trường khối u máu rất lớn và lan toả, một số tác giả chủ trương ghép gan. Trong lô nghiên cứu của mình Brouwers M.A [13] đã cắt gan cho 24 trường hợp u máu lớn và ghép gan cho 4 trường hợp, 6 trường hợp cắt gan còn sót u máu tuy nhiên các khối u này qua theo dõi không thấy gia tăng kích thước, tác giả kết luận phẫu thuật cắt gan là phẫu thuật được chon lựa trong hầu hết các trường hợp.

Gần đây, một số tác giả đã điều trị U máu lớn ở gan bằng phương pháp đốt nhiệt cao tần số ( Radiofrequence) cho kết quả tốt [12].

Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, các u máu thường khu trú ở một hoặc hai phân thuỳ, và không có trường hợp nào tái phát sau phẫu thuật. Do đó quan điểm của chúng tôi, nếu như có chỉ định phẫu thuật thì cắt gan là phẫu thuật được lựa chọn.

Kết luận

U máu là một loại u lành tính thường gặp ở gan. Siêu âm và CT scan cho chẩn đoán chính xác trong hầu hết các trường hợp. Chỉ định điều trị ngoại khoa cho những u máu lớn vẫn đang còn được bàn cãi. Theo chúng tôi chỉ định điều trị ngoại khoa cho những u máu có kích thước trên 10 cm là hợp lý, tránh được biến chứng vỡ khối u là một biến chứng nặng tỷ lệ tử vong cao. Trong trường hợp phẫu thuật thì cắt gan là phẫu thuật chọn lựa, do kết quả tốt và biến chứng phẫu thuật thấp.

Tài liệu tham khảo

1. Mohammed I.M. Al Sebayel, MB, BS, FRCS(Glasg). EXPERIENCE WITH SURGICAL RESECTION OF GIANT HEPATIC HEMANGIOMAS. Annals of Saudi Medicine, Vol 20, Nos 5-6, 2000

2. Ilgin O z den,MD;Ali Emre,MD;Aydın Alper,MD;Mehtap Tuna,MD; Koray Acarl, MD;Orhan Bilge, MD; Yaman Tekant, MD; Orhan Arıog ul, MD. Long-term Results of Surgery for Liver Hemangiomas. Arch Surg. 2000;135:978-981

3.H.DEMIRYOREK,O.ALABAZ,D.A(DEMIR,I.SUNGUR,E.U.ERKO(AK,A. AKINOGLU,A.ALPARSLAN and S.ZORLUDEMIR. Symptomatic Giant Cavernous Haemangioma of the Liver" Is Enucleation a Safe Method?

4.HANU.BAER,M.D.,ASHLEY.R.DENNISON,M.D.,F.R.C.S.,WALTER MOUTON, M.D.,STEVEN C.STAIN,M.D.,ARTHUR,ZIMMERMANN,M.D,tandLESLIE,H. BLUMGART, M.D.,F.R.C.S.(ENGL, EDIN, GLAS). Enucleation of Giant Hemangiomas of the Liver. Ann. Surg.December 1992

5. SEYMOUR.SCHWARTZ,M.D.,F.A.C.S. and WENDY COWLES HUSSER, M.A. Cavernous Hemangioma of the Liver A Single Institution Report of 16 Resections. 98th Annual Meeting of The Southern Surgical Association, Palm Beach, Florida, November 30-December 3, 1986.

6. H. A. Kayaoglu*, S. Hazinedaroglu**, N. Ozkan*, M. A. Yerdel**.Surgical Treatment of Symptomatic Cavernous Hemangiomas of the Liver. Acta chir belg, 2004, 104, 172-174

7. P.BERLOCO, P. BRUZZONE, G. MENNINI, F. DELLA PIETRA, M. IAPPELLI,

G. NOVELLI & M. ROSSI. Giant hemangiomas of the liver: surgical strategies and technical aspects. HPB, 2006; 8: 200201

8. Enrique Moreno Gonzalez, JC Meneu Diaz and A Moreno.Diagnosis and management of haemangiomas of the liver.chapter 10. Surgical Management of Hepatobiliary and Pancreatic Disorder

9. Sherif Saadeh, Kevin D. Mullen,William Carey, David Barnes,Mark Baker, Terry Gramlich, and David Vogt. Infarcted Giant Liver Hemangioma Presenting with Signs of Acute Inflammation

10. Pietralissa A, Giulianotti P et al. Management and follow up of 78 giant hemangioma of the liver. B J Surg, 1996, 83: 915-918

11. 6. Srivastava D.N, Gandhi D et al. Transcatheter catheter arterial embolization in the treament of symptomatic cavernous hemangioma of the liver: a prospective study. Abdom imaging, 2001, Sept-oct, 26(5):510-514.

12.Yan Cui et al. Ultrasonography guided percutaneous radiofrequency ablation for hepatic cavernous hemangioma. China World J Gastroenterol. 2003.9 (9): 2132-2134.

13. 1.Brouwers M.A, Peeters P.M et al. Surgical treament of giant hemangioma of the liver. B J Surg, 1997, 84: 314-6.

.